樂福。 LOVE

為了不讓更多遺憾事發生
我決定要把這篇文章紀錄下來
讓更多的新手媽媽或者懷孕中的媽媽更注意

大嫂懷孕初期的時候出血將近1-2個禮拜
其中婦產科都是說沒有問題給止血藥
由於醫生太熱門 超音波都是給護士執行
再轉報告給醫生看
血塊約2個月才由母體吸收
其實熱門的醫生有時候真的會影響品質


其實早在那個時候就應該列為早期胎盤剝離高危險群
因為我大嫂的表徵實在太明顯了 
但醫生卻沒有察覺

 就在快生的前1個禮拜 憾事發生了
臍帶在胎盤脫離  因為母體不會有任何反應
等到產檢的時候 小布丁心跳已經只剩下60(正常120)
腦水腫  肝臟受損
已經都來不及了........
找到了一篇文章
請媽媽們仔細的看一下
裡面寫的很詳細
遇到類似的情形的時候就要趕快到醫院做24小時的監控
寧可住院辛苦一點 也不要讓遺憾發生
還有要到不同的醫院做檢查 
有時候每個醫生的觀點不一樣  想法也會不一樣
所以一定要重覆確認直到找出出血原因

胎 盤 早 期 剝 離 ( Abruptio placentae)

中山醫學院附設醫院婦產科  林隆堯 醫師

＊定 義 －
　 　 胎 盤 早 期 剝 離 ( Abruptio placentae) 是指 正 常 著 床 之胎 盤 於 妊 娠 20 週 之 後 ， 第 三 產 程 發 生 之 前 剝 離 。 在妊 娠 20週 以 前 的 胎 盤 剝 離 之 臨 床 表 徵 和 處 置 均 類 似 流 產 。 對 於 胎盤 早 期 剝 離的 名 稱 較 為 分 歧 ， 常 見 的 有 Placenta abruptio, Placental apoplexy, Accidental hemorrhage等 。
＊發 生 率 －

 發 生 率 為 0.5-1.5% 左 右 ， 嚴 重 的 病 例 並 不 多 見 ， 但 卻 較 易 在 妊 娠 36週 以 前 發 生 。

＊分 類 －
第 0級 ： 生 產 前 不 可 辨 認 ， 凝 血 塊 覆 蓋 <1/6之 胎 盤 表 面 ， 失 血 量 <400 ml，沒 有 其 它 症 狀。
第 1級 ： 只 有 外 出 血 及 輕 微 的 子 宮 張 力 增 加 ， 沒 有 休 克 ，凝血 塊 覆 蓋 面 積 介 於 2/3-1/6之 間 ， 失 血 量 ： 400 -1000m l，子 宮 有 壓痛 。
第 2級 ： 子 宮 高 壓 ， 可 能 有 出 血 ， 凝 血 塊 覆 蓋 >2/3的 胎 盤 表 面 ， 失 血 > 1000m l， 子 宮 壓 痛 。
第 3級 ： 母 親 休 克 ， 或 有 凝 血 障 礙 ， 子 宮 內 高 壓 或 胎 死 腹中 。

＊病 因 學 －

　 　 真 正 病 因 尚 不 明 ， 可 能 的 病 因 為 ：

　 高 血 壓 性 疾 病 ： 很 多 胎 盤 早 期 剝 離 的 病 人 同 時 也 存 在 有 高 血 壓 ( 50% ) 和 蛋 白 尿 。 不 管 是 子 癇 前 症 或 其 他 原 發 、 續 發 ?高血壓 ， 其 血 管 病 變 都 可 能 是 胎 盤 早 期 剝 離 的 原 因 。 高 血 壓 常 會 導 致 小 動 脈 血 管 的 變 性 ， 輸 入胎 盤的 血 管 被 壓 迫 ， 再 加 上 小 動 脈 的 痙 攣 ， 引 起 胎 盤 缺 血 及 變 性 。

　 胎 盤 的 異 常 和 過 短 的 臍 帶 ： 有 些 病 例 同 時 可 發 現 輪 廓 胎 盤 和 副 胎 盤 的 存 在 ， 而 過 短的臍 帶 也 可 能 在 分 娩 第 二 產 程 中 過 度 的 拉 扯 胎 盤 的 胎 兒 面 而 造 成 剝 離 。


　 創 傷 ： 由 於 腹 部 的 直 接 撞 擊 ， 也 可 能 造 成 胎 盤 早 期 剝 離 ； 在 施 行 胎 頭 外 轉 術 時 ， 也可能 是 創 傷 的 原 因 之 一 。

　 葉 酸 缺 乏 ： 此 說 並 無 強 有 力 的 支 持 。

　 再 發 性 ： 胎 盤 早 期 剝 離 之 後 續 妊 娠 再 發 生 早 期 剝 離 的 機 會 較 高 ， 約 為 5.5% -17.3% ， 另 外 胎 盤 剝 離 的 時 間 變 異 性 也 較 大 。

　 子 宮 腔 的 迅 速 減 壓 ： 如 人 工 破水 。

　 子 宮 畸 型 或 腫 瘤 ： 壓 迫 下 腔 靜 脈 而 引 起 子 宮 缺 血 。

　 孕 婦 使 用 成 癮 性 麻 醉 藥 ： 如 Cocaine。

＊病 理 學 －

　 　 胎 盤 早 期 剝 離 的 特 徵 是 會 有 固 定 的 且 具 黏 著 性 而大 小 不 一 的 胎 盤 後 凝 塊 ， 可 看 到 胎盤 母 體 面 有 一 些 凹 陷 。 凝 血 塊 是 黑 、 硬 而 具 黏 著 性 的 ， 其 與 第 二 產 程 所 產 生 之 生 理 性 紅 軟 且低 黏 著 性 之 胎 盤 後 血 凝 塊 ， 有 明 顯 的 區 別 。 顯 微 鏡下 可 看 到 蛻 膜 血 腫 及 局 部 壞 死 ， 並 合 併 有紅 色 梗 塞 ( Red infarct) 及小 血 管 變 性 ， 這 些 情 形 可 能 侵 犯 到 絨毛 盤 大 部 分 區 域 。 絨 毛 間 隙 可 看 到 組 織 的 栓 塞 和 纖 維 的 沈積 、 微 血 管 充 血 等 。 最 一 致 的 組 織學 變 化 是 胎 盤 母 體 面 的 小 靜 脈 梗 塞 ， 嚴 重 的 患 者 ， 出 血 常 進入 子 宮 肌 層 及 子 宮 漿 膜 下 、 闊 韌帶 、 骨 盤 腹 膜 下 ， 這 種 現 象 Couvelaire氏描 述 其 為 子 宮 胎 盤 中 風現 象 ( Uteroplacental apoplexy) 故 現 在把 它 稱 為 Couvelaire子 宮 ； 而 子 宮 肌 層 的 血 腫 並 不 常 干 擾 子 宮 收縮 或 引 起 產 後 出血 。

病 理 生 理 學 －

　 　 剝 離 的 程 度 直 接 影 響 母 體 的 失 血 量 及 胎 兒 氧 氣 的 供 應 ， 如 果 只有 輕 微 的 剝 離 ， 可 能毫 無 症 狀 ； 胎 盤 早 期 剝 離 的 最 初 發 展 ， 是 血 流 入 基 蛻 膜 形 成 了 血 腫 ， 造 成局 部 缺 氧 壞 死 ， 再加 上 出 血 在 一 個 局 限 區 域 所 產 生 的 壓 力 ， 導 致 蛻 膜 的 分 離 ， 其 機 轉 與 第 三 產程 頗 為 類 似 ， 如果 血 腫 繼 續 擴 張 、 蛻 膜 的 破 壞 增 加 ， 可 能 導 致 全 部 胎 盤 剝 離 。 而 血 腫 的 擴 張 力量 可 能 使 一 部分 病 例 發 生 含 凝 血 活 梅 ( throboplastin) 的 蛻 膜 屑進 入 母 親 的 循環 中 ， 這 個 過 程 足 以 解 釋 散 佈 性 血 管 內 凝 血 ( DIC) 和其 相 伴 的 併發 症 ； 血 腫 的 發 生 可 以 是 局 部 性 的 ， 並 無 臨 床 症 狀 、 隨 後 這 些隱 匿 區 之 梗 塞 有 機 化 ， 可 能 在胎 盤 娩 出 後 現 有 白 色 的 胎 盤 梗 塞 。 Ramsey氏 曾 指 出 ， 小 動 脈 和 靜脈 在 絨 毛 間 空 隙 的 供 給 和 引 流， 都 是 經 過 相 同 的 路 經 ， 這 與 蛻 膜 間 和 絨 毛 間 的 出 血 通 常 保 持在 局 限 性 的 事 實 是 一 致 的 。 相 反的 ， 出 血 的 進 展 也 可 能 很 急 速 ， 擴 散 至 整 個 胎 盤 ， 出 血 同 時也 使 子 宮 膨 大 ； 有 些 病 例 ， 出 血 可從 胎 盤 的 剝 離 處 擴 展 至 胎 盤 邊 緣 ， 流 入 羊 膜 腔 中 ， 或 經 由羊 膜 與 蛻 膜 之 間 到 達 子 宮 內 口 ， 如 果沒 有 任 何 的 阻 礙 因 素 存 在 ( 如黏 著 的 胎 膜 、 子 宮 口 狹 窄 ， 固 著 的 胎頭 、 堅 固 的 血 液 凝 塊 ) 則 血液 會 從 陰 道 口 流 出 ， 即 為 外 顯 性 出 血 ，而 血 液 的 顏 色 決 定 於 出 血 的 時 間 及 到 達 子 宮 口 的 距 離， 從 亮 紅 色 至 深 褐 色 不 等 ， 當 然 ， 出 血 也可 能 會 隱 匿 在 剝 離 處 ， 稱 為 隱 匿 性 出 血 ， 這 種 情 形比 外 顯 性 出 血 更 容 易 造 成 嚴 重 的 胎 盤 早 期 剝離 ； 大 部 分 胎 盤 早 期 剝 離 的 病 例 有 "混 合 型 "的 出 血 ， 亦 及 同 時 有 隱匿 性 與 外 顯 性 出 血 ( 見圖 ) 。 大 量 的出 血 或 流 出 含 有 血 液 的 羊 水 可 能 是 胎 盤 早 期 剝 離 的 第一 個 線 索 ， 胎 盤 固 著 在 子 宮 壁 愈 下 段 的部 位 ， 則 外 顯 性 出 血 愈 容 易 發 現 ； 而 子 宮 肌 肉 被 胎 盤 後血 塊 所 刺 激 導 致 的 收 縮 ， 也 會 造 成 外顯 性 出 血 。

＊臨 床 表 徵 －

　 　 臨 床 的 徵 候 和 症 狀 可 能 是 隱 匿 性 的 ( Concealed) ， 且診 斷 可 能 直 到 胎 盤 娩 出 才 能 確 定 ； 有 許 多 嚴 重 的 病 例 發 生 在 分 娩 之 前 ， 大 多 屬 隱 匿性 ； 在 輕度 出 血 的 病 例 則 傾 向 發 生 在 分 娩 時 ， 其 經 常 為 外 顯 性 出 血 ； 診 斷 的 確 立 通 常 基 於 下 列三 項 臨床 特 徵 ：

　 腹 部 或 骨 盤 疼 痛 。

　 子 宮 張 力 增 加 和 子 宮 壓 痛 。

　 陰 道 出 血 。

　 　 疼 痛 一 開 始 可 能 是 突 然 的 、 尖 銳 的 ， 撕 裂 或 刀 割 般 的 腫 痛 ， 有 時 會 條 變 成 一 個 無法定 出 位 置 的 下 腹 部 鈍 痛 ， 或 者 是 薦 骨 區 疼 痛 ， 有 時 只 是 伴 隨 子 宮 收 縮 而 產 生 的 間 歇 性 攣 痛； 子宮 可 能 有 陣 發 性 收 縮 ， 或 保 持 在 痙 攣 的 狀 態 ， 少 數 非 常 嚴 重 的 病 例 甚 至 會 弛 緩 無 力 ； 有些 病 例會 出 現 噁 心 、 嘔 吐 、 頭 暈 ， 但 輕 度 的 病 例 可 能 無 症 狀 。 嚴 重 的 病 例 ， 整 個 子 宮 會 硬 的像 木 板 一樣 ； 幾 乎 不 能 摸 到 胎 兒 部 或 聽 到 心 音 。 子 宮 壓 痛 的 表 現 不 一 ， 位 置 可 能 與 胎 盤 附 著部 位 有 關 ，一 般 若 子 宮 收 縮 不 規 則 ， 壓 力 也 較 大 ( 70 -100m mHg) ， 或 一 直 保 持 在 高 度 的 緊 張 狀 態 。破 水 時 ，常 可 在 羊 水 中 發 現 胎 糞 。 通 常 大 於 50% 的 胎 盤 剝 離 ， 母體 血 清 Fibrinogen-fibrin degradation product( FDP) 超 過 100m g/ml，若出 血 量 超 過 了 2400c c是無 法 維 持 胎 兒 生 命 的 ； 胎 兒 窘 迫 或 死 亡 ， 可 由 胎 心 音 監 視 所 表 現 出 來 ， 在 胎 兒 死 亡之 前 ， 有時 母 親 會 感 覺 到 激 烈 的 胎 動 ， 然 後 胎 動 停 止 。

　 　 休 克 也 是 常 見 的 現 象 ， 休 克 的 程 度 往 往 比 根 據 出 血 所 預 估 的 嚴 重 ， 因 為 可 能 有 隱匿性 出 血 ， 另 外 ， DIC和 急 性 肺 心 症 也 會 加 重 休 克 。

＊診 斷 －

　 　 對 於 妊 娠 20週 之 後 任 何 腹 痛 合 併 陰道 出 血 ， 都 可 以 先 假定 為 胎 盤 早 期 剝 離 ， 直 到 找 出 其 他 真 正 的 病 因 為 止 。 胎 心 音 監 視 對 胎 兒 心音 的 變 化 和 子 宮 收縮 及 張 力 ， 可 提 供 很 多 的 訊 息 ， 母 體 生 命 徵 候 的 嚴 密 觀 察 是 爭 取 及 早 治 療 所必 須 的 ； DIC的 診 斷 除 了 臨 床 觀 察 外 ， 仍 要 靠 實 驗 室 的 檢 查 ， 超 音波 的 用 途 並 不如 一 般 想 像 的 好 ， Sholl氏 報 告 25% 之診 斷 率 。 對 嚴 重 的 病 例 臨 床 診 斷 並 不 困 難 ， 而 輕 型 的 病 例 ， 如 想 用 超 音 波 來 區別 胎 後 血 腫 與擴 張 的 血 管 或 絨 毛 膜 板 下 的 一 些 正 常 影 像 ， 並 不 容 易 。 超 音 波 的 另 一 重 要 用 途 是用 來 排 除 前置 胎 盤 的 可 能 。 MRI因 設 備 與 費 用 的 關 係 ， 並 無 足 夠 的報 告 來 評 估其 價 值 。

＊鑑 別 診 斷 －

　 　 前 置 胎 盤 、 邊 緣 竇 性 血 管 破 裂 ( Ruptured marginal sinus) ，子 宮 破 裂 、 前 置 血 管 等 。

＊併 發 症 －

　 血 液 流 失 的 全 身 性 休 克 。

　 DICs： 大 約 有 1% 的 病 例 由於血 管 內 凝 固 因 子 的 急 速 消 耗 和 接 下 來 的 纖 維 素 溶 解 ， 而 導 致 不 同 程 度 的 凝 血 疾 病 ； 如 果 病人 出現 牙 齦 出 血 、 皮 下 狀 出 血 或 注 射 部 位 瘀 血 ， 都 是 考 慮 DIC的 線索 。

　 器 官 的 缺 血 性 壞 死 ： 腎 臟 和 腦 下 垂 體 前 葉 是 最 常 被 侵 犯 的 器 官 ， 有 1.2-4.3% 的 病 例 併 發 腎 衰 竭 ， 可 能 的 機 轉 是 腎 血 管 痙 攣 ， 腎 血 流 灌 注不足 ， 急 慢 性 高 血 壓 導 致 腎 小 管 壞 死 ， 少 數 情 形 也 會 導 致 皮 質 壞 死 。

　 產 後 出 血 ： 大 約 比 平 常 多 出 一 倍 的 機 會 。

　 胎 兒 併 發 ： 可 能 有 CNS之 症 狀 。

＊處 置 －

　 　 對 任 何 處 置 胎 盤 早 期 剝 離 的 患 者 必 須 包 括 ：

　 評 估 及 穩 定 病 患 ： 詳 細 的 身 體 檢 查 、 完 整 的 血 液 學 檢 查 、 備 血 、 肘 前 或 鎖 骨 中 心 靜脈壓 等 ， 都 必 須 建 立 ； 中 心 靜 壓 對 心 輸 出 的 循 環 血 量 是 一 個 很 重 要 的 指 標 ， 最 好 維 持 在 10c mH2O；有人 建 議 最 好 也 能 建 立 肺 動 脈 氣 壓 ( Pulmonary wedge pressure) 監視。 存 留 導 尿 來 監 視 腎 灌 流 量 是 必 須 的 ， 一 般 以 維 持 每 分 鐘 0.5c c以 上 為 標 準 。

　 凝 血 機 制 的 評 估 。

　 估 計 分 娩 所 需 的 時 間 ： 全 部 分 娩 時 間 的 估 算 是 根 據 懷 胎 數 ， 子 宮 頸 狀 況 、 胎 產 式 、胎向 、 先 露 部 來 估 算 分 娩 可 能 的 進 展 ， 在 排 除 前 置 胎 盤 之 可 能 後 可 施 行 陰 道 指 診 ， 如 果 可 能則 行羊 膜 切 開 術 ， 一 方 面 可 藉 以 降 低 子 宮 內 壓 ， 以 減 少 凝 血 激 素 進 入 母 體 循 環 的 機 會 ， 另 外對 計 晝由 陰 道 生 產 的 病 患 ， 可 加 速 產 程 的 進 行 。 生 產 時 子 宮 頸 的 變 化 是 先 行 變 薄 再 擴 張 。

　 治 療 計 畫 ： 一 般 處 理 的 原 則 就 是 利 用 最 快 速 的 方 法 分 娩 ， 使 母 親 和 胎 兒 的 危 險 性 降至最 低 ； 最 初 的 8小 時 是 很 重 要 的 ， Pritchard 氏 和 Breken氏 曾 報 告 指 出 DIC都是 最 初 8小 時 發 生 的 。 治 療 應 該 是 持 續 小 心 的 監 視 母親 和 胎 兒 任 何惡 化 的 症 狀 及 徵 象 ； 顯 然 的 ， 適 時 的 使 用 Oxytocin, 是有 利 的 Pritchard氏 曾 報 告 Oxytocin不會 造 成 明 顯 的 DIC， 而 且 一 般 產 程 都 可 以 在 六 小 時 內 完 成 。 住 院 時即 有 DIC的 病 人 其 處 置 較 困 難 也 較 有 爭 議 ， 如 果 出 血 很 多 ， 在 評 估止 血 的 變 數後 應 迅 速 的 治 療 DIC； 如 果 陰 道 生 產 能 快 速 達 成 ， 那 麼止 血 機 制 可立 刻 恢 復 。 FDP的 減 少 會 干 擾 凝 血 面 酵 素 ( Thrombin) 作 用 和 血 小 板 的 功 能 ， 並 且 會 有 纖 維 蛋 白 原 factor II 和 factor VIII減 少 的 現 象 。 血小 板 以 很 慢 的 速 度 恢 復正 常 。 如 果 必 須 剖 腹 產 時 ， 出 血 是 一 個 麻 煩 的 問 題 ， 使 用 一 單 位 鮮 血漿 可 提 高 血 中 纖 維 蛋 白 原 25m g/dl，而 一 袋 的 冷 凝 沈澱 製 品 ( Cryoprecipitate) 可 提 高 血 中 纖 維 蛋 白原 4 -5m g/dl，使用 單 一 供 給 者 的 冷 凝 沈 澱 製 品 ， 得 到 血 清 性 肝 炎 的 機 會 較 少 ， 冷 凍 沈 澱 製 品 也 含 Fibronectin ， 可 激 活 巨 噬 細 胞 清 除 DIC產生的 血 管 內 凝 集 物 ； 不 幸 的 是 DIC 的 患 者 在 使 用 血 液 成 分 療 法 時， 因止 血 因 子 存 活 時 間 短 ， 所 以 剖 腹 手 術 應 盡 量 不 要 拖 延 ， 生 產 之 後 ， 因 為 DIC已 經 停 止 ， 故 取 代 性 的 治 療 比 較 有 效 ， 但 由 於 FDP增 高， 而 纖 維 蛋 白 原 Factor V 和 Factor VIII減少 ， 導 致 過 度 的 纖 維 溶 解 ( Fibrinolysis) 可能 會 增 加 出 血 的 機 會； 纖 維 溶 解 的 的 抑 制 劑 如 ε - aminocaproic acid是不 可 以 使 用 的， 因 為 纖 維 溶 解 作 用 是 一 個 防 止 微 血 管 中 纖 維 的 廣 泛 沈 積 的 機 制 ， 在 DIC的 病 例 使 用 纖 維 溶 解 抑 制 劑 ， 可 能 造 成 廣 泛 的 血 栓 症 ； 其 實 直 接 治療 DIC即 可 控 制 病 理 性 纖 維 溶 解 。 產 後 如 果 DIC沒有 改 善 ， 應 考 慮 敗 血 症 、 肝 疾 患 或 妊 娠 物 之 殘 留 。

＊產 後 照 顧 －

　 　 應 注 意 貧 血 的 矯 正 ， 血 腫 之 有 無 ， 體 液 及 電 解 質 的 平 衡 ， 另 外， Mckey氏 曾 提 出 ， 從 DIC狀 態 恢 復 的病 人 ， 會有 反 彈 性 高 凝 血 能 力 的 理 論 。

＊預 後 －

　 　 胎 盤 早 期 剝 離 是 產 科 併 發 症 最 危 險 之 一 ； 母 親 的 死 亡 率 大 約 在 1% 以 下 ， 而 周 產 期 死 亡 率 則 維 持 在 20-35% 之間 ； 由 於 產前 的 監 視 及 新 生 兒 加 護 醫 療 的 進 步 ， 周 產 期 死 亡 率 之 改 善 已 有 進 步 ， 而 存 活 的 新 生兒 ， 除 少數 情 形 ， 大 都 往 後 並 無 神 經 受 損 或 IQ的 影 響 。 母 親 的 死 亡可 由 輸血 ， DIC的 治 療 、 或 對 併 發 症 ( 如子 癇前 症 及 休 克 等 ) ， 做 周 全 的 治 療 計 畫 挽 救 母 親 生 命 。